تغییر سبک زندگی و عدم تحرک کافی تهدیدی جدی برای سلامت افراد جامعه ایجاد کرده است. هرچند پیشرفتهای پزشکی امیدبخش است، دریافت خدمات درمانی اغلب با هزینههای بالایی همراه است که تعادل مالی افراد را به چالش میکشد. به همین دلیل در سال ۱۴۰۳، حدود ۳۱ میلیون نفر از جمعیت ایران بیمه تکمیلی خریداری کردهاند. بیمه تکمیلی بیمه ایران راهکاری مناسب برای مدیریت هزینههای ناگهانی ناشی از حوادث و بیماری است و هزینههای درمانی بیمهشدگان را پرداخت میکند.
ویژگیهای بیمه تکمیلی بیمه ایران:
- انعطاف در انتخاب خدمات بیمه با توجه به بودجه پیشبینی شده برای حق بیمه
- دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد بدون نیاز به معرفینامه و فقط با ارائه کارت ملی بهصورت شبانهروزی از طریق سیستم آنلاین سدا
- گستردگی فراوان مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور
- پرداخت هزینههای درمانی انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف ۷ روز کاری
- امکان پرداخت اقساط حق بیمه
- امکان ارسال مدارک جهت دریافت خسارت مستقیم از طریق گوشی موبایل
موضوع بیمه تکمیلی:
جبران هزینههای پوششهای اصلی و اضافی ناشی از بیماری یا حادثه، مطابق بیمهنامه و تعهد شرکت بیمه.
تعریف حادثه:
هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی یا فوت بیمهشده گردد.
تعریف بیماری:
وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی بدن گردد.
گروه بیمهشدگان:
کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار به عنوان بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
- بیمهشده اصلی موظف است افراد تحت تکفل خود را همزمان در ابتدای مدت بیمه معرفی کند.
- حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمهگذار باید همزمان تحت پوشش قرار گیرند.
- ارائه پوشش به افراد تبعی ۲ و ۳ بیمهشده اصلی به تشخیص بیمهگر بلا مانع است.
- ارائه پوشش به سایر گروهها (اصناف، اتحادیهها، انجمنها) مشروط به تضمین پرداخت حق بیمه و پوشش بیش از ۵۰٪ اعضا امکانپذیر است.
هزینههای درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:
الف. پوششهای اصلی (پایه):
1- جبران هزینههای بستری، جراحی و DAY CARE در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود. (DAY CARE شامل اعمال جراحی با مراقبت کمتر از یک شبانهروز، مانند شیمی درمانی، آب مروارید، دیالیز، تعبیه یا برداشت کاتتر، کولونوسکوپی و…)
2- هزینه همراه بیمهشدگان بستری در بیمارستان برای بیماران کمتر از ۱۰ سال یا بالای ۷۰ سال.
3- هزینه آمبولانس و فوریتهای پزشکی مشروط به بستری یا انتقال بیمار به مراکز درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب. پوششهای اضافی (اختیاری):
با پرداخت حق بیمه اضافی امکان افزودن یکی یا چند مورد زیر به پوششهای اصلی وجود دارد:
1- افزایش سقف تعهدات برای هر بیمهشده تا دو برابر پوششهای اصلی برای اعمال مرتبط با سرطان، قلب، مغز و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند اعضا، آنژیوپلاستی و …
2- جبران هزینههای زایمان (طبیعی و سزارین) تا سقف ۵۰٪ پوشش اصلی
3- هزینههای درمان ناباروری و نازایی (IUI، ZIFT، GIFT، IVF، میکرواینجکشن)
4- هزینههای پاراکلینیکی شامل:
- رادیوگرافی، آنژیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن، MRI، پزشکی هستهای، دانسیتومتری (حداکثر ۲۰٪ پوشش اصلی)
- آندوسکوپی، تشخیص قلب و عروق، الکتروکاردیوگرافی، اکوکاردیوگرافی، هولتر، تست ورزش، EMG، EEG، خدمات یورودینامیک، چشمپزشکی (حداکثر ۲۰٪ پوشش اصلی)
- خدمات آزمایشگاهی، پاتولوژی، ژنتیک و تست آلرژیک (حداکثر ۱۰٪ پوشش اصلی)
- غربالگری جنین و آزمایشات ژنتیک جنینی (حداکثر ۱۰٪ پوشش اصلی)
- فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، کاردرمانی (حداکثر ۱۰٪ پوشش اصلی)
- بستری روانپزشکی تا ۵۰٪ پوشش اصلی
5- هزینه ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری تا سقف ۵٪ پوشش اصلی
6- خدمات دندانپزشکی (ایمپلنت، ارتودنسی، جراحی لثه) تا ۱۵٪ پوشش اصلی
7- خرید عینک طبی یا لنز تا ۲٪ پوشش اصلی
8- جراحی رفع عیوب انکساری چشم (نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات ≥ ۳ دیوپتر) تا ۱۵٪ پوشش اصلی
9- خرید سمعک تا ۱۰٪ پوشش اصلی
10- اعمال سرپایی مجاز (شکستگی، دررفتگی، گچگیری، بخیه، کرایوتراپی و …) تا ۱۰٪ پوشش اصلی
11- تهیه اروتز بلافاصله بعد از عمل تا ۲٪ پوشش اصلی
12- تهیه اعضای طبیعی بدن تا سقف پوشش اصلی
هزینههای درمانی غیر قابل پرداخت:
1- اعمال جراحی زیبایی (غیر ناشی از حادثه)
2- عیوب مادرزادی بدون جنبه درمانی
3- سقط جنین غیر قانونی
4- ترک اعتیاد
5- عوارض مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی
6- خودکشی و اعمال مجرمانه
7- حوادث طبیعی (زلزله، سیل، آتشفشان)
8- جنگ، شورش، قیام، اعتصاب و اقدامات خرابکارانه
9- فعل و انفعالات هستهای
10- هزینه اتاق خصوصی غیر ضروری
11- هزینه همراه بیماران ۱۰ تا ۷۰ سال غیر ضروری
12- چکاپ گروهی و طب کار
13- لوازم بهداشتی و آرایشی غیر دارویی
14- جراحی فک بدون تومور یا حادثه
15- معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
16- رفع عیوب انکساری چشم < ۳ دیوپتر
17- هزینههای تحقیقاتی پزشکی بدون تعرفه رسمی
تبصره: موارد استثنا در بندهای ۷، ۸، ۱۰، ۱۱ با پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش هستند.
فرانشیز بیمه تکمیلی:
۳۰٪، که با پرداخت حق بیمه بیشتر قابل کاهش است.
هزینه بیمه تکمیلی:
وابسته به سقف تعهدات پوشش اصلی، سقف و تعداد پوششهای اضافی، تعداد افراد بیمهشده و میزان فرانشیز است.